نام ونام خانوادگی

کد ملی

تلفن همراه

ایمیل

مدل دستگاه

IMEI 1( شماره سریال دستگاه)

IMEI 2(شماره سریال دستگاه)

تاریخ مراجعه

شهر محل زندگی

شهر محل مراجعه به مرکز گارانتی

نام مرکز محل مراجعه

نام شخص پذیرش کننده مرکز

ایراد دستگاه

پیغام شما (اختیاری)